Urgențe dermatologice: identificare și tratament part.3

Afecțiunile cutanate reprezintă unul dintre motivele principale pentru care proprietarii se prezintă cu un animal de companie la medicul veterinar. Semnele constau adesea în prurit și leziuni primare și secundare (de exemplu, pustule, papule, cruste, alopecie). Cu toate acestea, animalele afectate de boli grave, cum sunt eritemul multiform (EM), necroliza epidermică toxică (TEN), vasculita(CV) și erupțiile cutanate (CDE), pot de asemenea dezvolta semne sistemice. Acești pacienți pot fi prezentați medicului veterinar în cazuri de urgență. În literatura veterinară există puține informații despre aceste dermatopatii. În plus, mulți medici veterinari nu sunt familiarizați cu aceste boli, ceea ce face dificilă identificarea lor și pot întârzia instituirea tratamentului.

 Conf. univ. dr. Viorel Andronie - FMV Spiru Haret din București

Erupțiile medicamentoase cutanate (CDE)

CDE reprezintă reacții adverse la orice medicament oral, parenteral sau topic. În toate cazurile dermatologice canine și feline examinate la un spital universitar, incidența CDE la câini și pisici a fost de 2%, respectiv 1,6%.Patogeneza poate fi imunologică sau nonimunologică. Reacțiile imunologice implică hipersensibilitate de tip I (imediată), II (citotoxică), III (complex antigen-anticorp) sau IV (întârziată). Mecanismele nonimunologice includ stimularea căilor complementului, eliberarea mediatorilor celulelor mastocite și bazofile, ca și interferența cu metabolismul metabolismul
acidului arahidonic. Medicamentele cel mai frecvent implicate la câini și pisici pot fi găsite în Tabelul nr.1, deși au fost raportate de asemenea la câini reacții adverse la AINS, fenbendazol și carboplatină. CDE se manifestă prin leziuni variabile cutanate sau muco-cutanate care pot imita multe alte dermatopatii. Leziunile pot fi focale, multifocale sau generalizate. Modele tipice ale erupțiilor includ urticarie- angioedem, erupții maculopapulare, reacții fixe medicamentoase, eritrodermie exfoliativă, reacții purpurice, reacții veziculobuloase, reacții lichenoide, dermatită necrolitică supurativă superficială, EM și TEN. O descriere completă a acestor clasificări depășește cadrul acestui articol și poate fi găsită în altă parte. De asemenea, a fost raportată și o reacție medicamentoasă asemănătoare cu pemfigusul foliaceu. Diagnosticele diferențiale pentru CDE variază în funcție de leziunile specifice prezente.

Diagnosticarea CDE este adesea dificilă. Semnele clinice tipice se dezvoltă în mod obișnuit în decurs de 1 până la 3 săptămâni din momentul administrării medicamentului care au declanșat erupția. Cu toate acestea, CDE se poate dezvolta după luni sau ani de tratament cu un anumit medicament sau la 3 săptămâni după întreruperea tratamentului.
Modificările clinicopatologice reflectă pierderea proteinei și electroliticului secundară leziunilor cutanate ca și starea de sănătatea generală a pacientului, mai degrabă decât cauza leziunilor. Dermatohistopatologia este adesea nespecifică (cu excepția cazurilor de EM și TEN) și reflectă
doar leziunile prezente, dar poate ajuta la excluderea unor diagnostice diferențialele.
Diagnosticul definitiv necesită o nouă administrare a medicamentului suspect pentru a determina dacă semnele clinice recidivează, însă acest lucru este considerat neetic de către majoritatea medicilor și poate avea consecințe fatale.

Tratamentul primar constă în întreruperea tratamentului medicamentos incriminat; leziunile cutanate se rezolvă în mod obișnuit în 2 până la 4 săptămâni de la întreruperea tratamentului. Pentru a ajuta prevenirea infecțiilor secundare și obţinerea vindecarii, leziunile trebuie
tratate cu agenți topici (de exemplu, benzoilperoxid, clorhexidină). Îngrijirea de susţinere (administrarea de fluide i.v., a antibioticelor sistemice, suportul nutrițional) poate fi justificată în cazurile mai severe (Tabelul nr.1). Tratamentul cu glucocorticoizi este controversat, dar
poate fi necesar în unele cazuri pentru a controla pruritul și a se obține o rezoluție completă a semnelor cutanate. Medicamentul incriminat și orice alte medicamentele care au legătură cu acesta ar trebui evitate pe viitor. Dacă nu este prezentă necroza epidermică extinsă sau
implicarea mai multor organe, prognosticul general este bun

Arsurile termice sunt relativ neobișnuite la pacienții prezentaţi la medicul veterinar și apar după expunerea accidentală sau deliberată la o sursă de căldură. Cauzele raportate includ incendii ale clădirilor, pături electrice de încălzire, unități de electrocauterizare împământate
necorespunzător, uscătoare cu aer cald, opărire cu apă, ţevile de eșapament ale automobilelor și acte de tortură (maltratări).
Arsurile sunt clasificate în funcție de adâncimea arsurii și de TBSA implicată. Arsurile superficiale (de gradul I) sunt limitate la nivelul epidermei și sunt eritematoase, uscate și dureroase la atingere.
Arsurile de grosime parțială (gradul II) implică epiderma și derma superficială. În funcție de adâncimea arsurii, pielea poate fi neagră până la alb-gălbuie; foliculii de păr pot fi sau nu intacți; iar zona poate fi dureroasă la atingere sau poate prezenta senzație scăzută de durere. În arsurile
totale - pe toată grosimea dermului - (degradul III), întreagul epiderm, derm și, eventual, țesutul conjunctiv subcutanat, mușchii și oasele sunt afectate. Prognosticul depinde de adâncimea și amploarea arsurii, putând dura de la 3 până la 14 zile pentru ca acesta să poată fi „declarat“
definitiv (Figura nr.4). TBSA afectată poatefi estimată prin utilizarea „regulii nouarilor“ stabilită pentru pacienții umani cu arsuri: capul și gâtul reprezintă aproximativ 9% din TBSA, fiecare picior anterior 9%, fiecare picior posterior 18%, iar toracele și abdomenul reprezintă fiecare
18 %. Arsurile severe care acoperă ≥ 50% TBSA necesită îngrijire medical de specialitate intensivă, pe termen lung, implică cheltuieli mari și, în general, prezintă un prognostic sumbru; eutanasia poate fi justificată.
Pacienții cu arsuri termice severe pot fi compromiși hemodinamic din cauza șocului hipovolemic. Un edem ca urmare a rănii provocate de arsură poate duce la pierderi masive de fluide și proteine plasmatice în primele 12 până la 24 de ore datorită permeabilității vasculare
crescute, ceea ce necesită resuscitare fluidă cristaloidă agresivă (Tabelul nr.2). Uneori, pacienții care suferă arsuri termice în urma incendiilor de locuințe vor avea, probabil, și leziuni pulmonare datorate inhalării fumului, iar terapia cu lichide ar trebui să fie utilizată în mod judicios.
Formulele specifice de înlocuire a fluidelor au fost adaptate de la cele utilizate pentru pacienții umani cu arsuri. După 12 până la 24 de ore, permeabilitatea vasculară se stabilizează, iar utilizarea coloizilor sintetici poate contracara pierderea proteinelor plasmatice. Suplimentarea cu oxigen
trebuie furnizată în funcție de necesități.
Dacă este implicată > 20% TBSA, pot să apară anomalii hematologice, electrolitice și metabolice semnificative, incluzând anemie, hiper- sau hiponatremie, hiper- sau hipopotasemie și acidoză metabolică sau respiratorie. Clinicienii ar trebui să anticipeze aceste schimbări, să le monitorizeze și să le trateze în mod corespunzător. Analgezia este extrem de importantă și poate fi necesară o terapie cu un singur agent (de exemplu, cu opioizi) sau terapia combinată (de exemplu, administrarea unei perfuzii cu viteză constantă de morfină, lidocaină și ketamină). Pacienții cu arsuri se află
într-o stare hipermetabolică; pentru a compensa catabolismul proteinelor și pentru a provoca vindecarea rănilor este necesar un suport nutrițional precoce și agresiv. Dacă pacientul nu poate sau nu dorește să mănânce singur, trebui să se inițieze hrănirea enterală (prin sondă naso-gastrică, esofagostomie sau gastrostomie). Pentru prevenirea infecțiilor, pentru protejarea plăgilor și pentru facilitarea vindecării îngrijirea corectă a rănilor este indispensabilă. Dacă pacientul este prezentat în decurs de 2 ore de la rănire, locul ar trebui să fie răcit cu apă rece sau cu soluție o salină (cca. 3ºC - 17ºC) timp de 30 de minute, pentru a reduce retenția de căldură și adâncimea arsurii. Dacă pacientul este stabil și sedat sau anesteziat, părul de deasupra zonei trebuie tăiat cu grijă, aplicat un unguent topic cu spectru larg (de exemplu, sulfadiazina argentică, nitrofurazonă) pe regiunea afectată și plasat un pansament ocluziv steril.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Îngrijirea zilnică a rănilor constă în debridare conservatoare, lavaj, terapie topică și înlocuirea bandajului, de obicei sub anestezie general ca și îngrijire continuă până la închiderea plăgilor. Vindecarea este rapidă în cazul arsurilor superficiale și are loc prin reepitelizare, în decurs de aproximativ
7 zile. În arsurile superficiale de grosime parţială, rana se poate reepitelializa în de curs de 10 până la 21 de zile, cu formarea minimă a cicatricilor. În cazul arsurilor de groasime parțială, vindecarea poate să apară prin contracție și reepitelizare; totuși, deoarece cicatrizarea este tipică, se recomandă închiderea chirurgicală. Arsurile totale (pe toată grosimea dermului) necesită deseori intervenții chirurgicale sub formă de lambouri tegumentare, grefe de piele sau închidere asistată de vacuum.

Dermatita piotraumatică
Dermatita piotraumatică (dermatită acută umedă, „hot spot“) este o infecție superficială până la profundă a pielii, care se dezvoltă rapid și care apare secundar traumatismului autoprovocat prin lingere, mestecare sau zgâriere. Deși afecțiunea nu pune viața în pericol, debutul brusc, natura pruriginoasă și aspectul hemoragic al acesteia îi determină adesea pe proprietarii să facă apel la îngrijire veterinară de urgență. Hipersensibilitatea la purici și la mușcăturile de purici sunt cele mai frecvente cauze la pacienții care prezintă distribuție truncal-caudală, dar alți ectoparaziţi (de exemplu, scabia, păduchii, căpușele), hipersensibilitate (de exemplu, reacții alimentare adverse, dermatita atopică), otită externă, foliculită, dermatită de contact, traumatisme, boala sacului anal, înotul (la câinii părul des) precum și o blană murdară și neglijată reprezintă cauze suplimentare. Factorii predispozanţi pentru dezvoltarea dermatitei piotraumatice la câini sunt blana densă, sexul masculin, vârsta < 4 ani, puricii și o vreme fierbinte și umedă.
Semnele clinice includ eritemul, alopecia și o piele umedă bine circumscrisă, care este de obicei dureroasă (Figura nr.4). Hemoragia ușoară poate fi secundară traumelor auto-induse. Papulele și pustulele de- lungul perimetrului leziunii sugerează o piodermă superficială în extindere. Cel
mai adesea leziunile apar pe trunchi, la baza cozii, pe coapsa laterală, gât, sau față. Diagnosticul diferenţial include piodermita superficială, dermatofitoză și demodicoză, cu toate că ultimele două nu provoacă, în general, apariția bruscă a pruritului grav în momentul dezvoltării
leziunii.

Diagnosticul se bazează pe antecedente, semne clinice și citologie care dezvăluie inflamația supurativă cu prezenţa bacterilor mixte. Tratamentul constă în identificarea și tratarea cauzei principale, ca și asigurarea unui control agresiv al puricilor. Leziunea trebuie tunsă și curățată, ceea ce poate necesita sedare în funcție de localizarea sau severitatea leziunii. Un agent topic de uscare neiritant sau astringent (de exemplu,acetat de aluminiu 5%) trebuie aplicat la fiecare 8 până la 12 ore timp de 2 până la 7 zile. Pentru a controla pruritul, trebuie utilizat un corticosteroid topic sau sistemic timp de 5 până la 10 zile.

Tratamentul cu antibiotice trebuie inițiat și continuat timp de 1 până la 4 săptămâni. Multe studii au demonstrat rezolvarea semnelor clinice cu terapie antibiotică topică (de exemplu, acid fucidic, neomicină). Totuși, antibioticele sistemice (de exemplu, cefalosporinele, penicilinele potențate, sulfonamidele potențate) trebuie utilizate pentru leziunile ce prezintă dovezi citologice de infecție sau rezultate pozitive ale antibiogramei care nu se îmbunătăţesc doar cu terapie locală. Un guler de protecţie (guler „elizabetan“), cămașă de protecţie sau șosete trebuie folosite pentru a proteja zona afectată și a preveni alte leziuni autoinduse. Prognosticul este bun dacă pricipala cauza a afecţiunii poate fi corectată sau controlată.

Concluzii
Urgenţele dermatologice sunt mai puțin frecvente, dar pot pune viaţa în pericol. În unele cazuri, pacienții se pot prezenta cu semne sistemice vagi, cu leziuni ale pielii care se dezvoltă ulterior. Defectele cutanate mari pot duce la infecții sau la pierderi semnificative de proteine plasmatice. Anumite dermatopatii (de exemplu, eritem multiform sever, necroza epidermica toxica , vasculită, eruptii cutanate medicamentoase, arsuri) pot provoca anomalii metabolice, electrolitice și hematologice. Medicii veterinarii trebuie să fie conștienți de aceste afecţiuni, astfel încât să poată pune un diagnostic adecvatși să instituie o terapie adecvată.

Sursă : edu-veterinar.ro