Monitorizarea ambulatorie a electrocardiogramei (tehnica Holter) la animale

Dr. Călin SERDEAN
PET & VET E.R. TIMIȘOARA,
Conf.univ. Dr. Mario CODREANU
FACULTATEA DE MEDICINĂ VETERINARĂ BUCUREȘTI

Evaluarea în dinamică /monitorizarea ambulatorie a electrocardiogramei (tehnica Holter) reprezintă idealul în aprecierea activității cardiace (gold-standard-ul) în medicina veterinară, mijloc de diagnostic non-invaziv folosit pentru identificarea si aprecierea severității aritmiilor cardiace, pentru aprecierea cauzelor sincopelor, detectarea aritmiilor congenitale (la rasele predispuse) și aprecierea eficienței medicației antiaritmice. De asemenea, in aritmiile severe sau în cazul celor cu evoluție inconstantă, reprezintă un instrument de monitorizare a ritmului cardiac.

Indicații
Monitorizarea electrocardiogramei (tehnica Holter) a fost introdusă în medicina umană în anii ‘60, pentru diagnosticul aritmiilor cardiace și pentru evaluarea eficacității tratamentului antiaritmic. Metoda a fost implementată de Norman J. Holter,
ulterior aparatul folosit și traseul obținut au primit numele acestuia.
Și În medicina veterinară monitorizarea Holter este folosită pentru detectarea aritmiilor (în special a celor oculte), corelarea semnelor clinice cu aritmiile și evaluarea răspunsului la terapia antiaritmică.
Această monitorizare este recomandată în cazul sincopelor, obișnuit după identificarea aritmiilor la examenul electrocardiografic (ECG) urmat de o anamneză și o investigație clinica amănunțită, examen radiologic, determinarea tensiunii arteriale și ecocardiografie. De asemenea, este recomandat și pentru identificarea câinilor cu afecțiuni congenitale (cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept la boxeri, cardiomiopatia dilatativă la dobermani etc.) pentru a fi excluși din circuitul reproductiv.
Pe de altă parte, afecțiunile cardiace detectate pot justifica și alte examene complementare, având astfel și o valoare de prognostic. Monitorizarea holter este folosită și pentru evaluarea funcțiională a pacemakerului.
În esență, tehnica Holter poate fi caracterizată ca o prelungirea a electrocardiogramei. Pe un traseu ECG, în mod normal, se înregistrează numai 0,1% din bătăile cardiace/24 ore, de multe ori putând explica diagnosticul incomplet sau incorect al aritmiilor intermitente, care scapă examenului
ECG. Pentru a putea înlătura acest neajuns, holterul este conceput pentru a monitoriza ritmul cardiac timp de 24 sau 48 ore, interval în care se acumulează informaț ii concludente privind ritmul cardiac al pacientului în corelație cu dinamica circumstanțială a diferitelor evenimente
(somn, joacă, bucurie intensă, enervare, efort etc.) și cu prezen]a cotidiană și influența diver[ilor stimuli senzoriali externi.
Practic, se studiază factorul declanșator, evenimentul și contextul în care se integrează toate informațiile din examenul clinic si datele anamnetice. Holterul oferă informații privind valorile medii, minime și maxime, în anumite intervale orare/zilnic, frecvența cardiacă, prezența, severitatea și numărul aritmiilor, răspunsul la terapia cu antiaritmice, precum și analiza ritmului pentru diferitele activități ale pacientului în ritmul circadian. Intrucât monitorizarea Holter se efectuează în regim ambulator (la domiciliu/mediul ambiental obișnuit al pacientului) se reduce
implicit stresul corelat sau cauzat de evaluarea în sistem de internare (cauză frecventă a inducerii, accentuării tulburărilor de ritm și frecvență cardiacă).

Materiale
Un kit pentru monitorizarea Holter este alcătuit dintr-un monitor Holter, cablu pacient, electrozi și soft-ul de interpretare (fig. 1). Miniaturizarea aparatului a permis folosirea cu u[urin]\ la câini și pisici, fără să limiteze exprimarea manifestărilor diferitelor tipuri comportamentale, atât în timpul zilei, cât și pe timpul nopții. Holterul a devenit semiautomat (chiar total automatizat) pentru a se optimiza/accelera citirea și efectuarea diferitelor calcule în interpretarea diferitelor evenimente. În linii mari, există două categorii de holtere. Prima necesită un proces de învățare în timpul primei înregistrări pentru a putea face diferența dintre complexele ventriculare largi și complexele supraventriculare înguste, dar și pentru eliminarea artefactelor. Cea de a doua categorie de holtere face o citire automată, dar și o comparație cu modelul complexelor ventriculare
preînregistrate. Toate înregistrările ignoră activitatea atrială și nu recunosc undele P. Prezența și relația undelor P cu complexele ventriculare constituie cheia unui diagnostic corect al majorității aritmiilor. Este optim în contracțiile ventriculare premature, tahicardia
ventriculară și chiar tahicardia supraventriculară, dar nu poate evita erorile care apar în aberațiile conducerilor intraventriculare. Toate celelalte tipuri de aritmii scapă detecției la o citire automată.
În prezent există o nouă generație de holtere digitalizate prevăzute cu memorie internă și cu un card de memorie pentru stocarea datelor pentru o perioadă foarte lungă de timp. La modelele vechi înregistrarea se făcea pe bandă magnetică, iar din această cauză incidența artefactelor era mai mare.

Tehnică
Holterul este în general foarte bine tolerat de câini, iar cu mici modificări/adaptări se poate folosi și pentru pisci. Montarea constă în plasarea electrozilor pe peretele lateral al toracelui și fixarea holterului pe spatele animalului. Miniaturizarea holterelor a constituit un avantaj mare deoarece
pentru rasele de talie mică si pentru pisici, modelele anterioare nu se puteau fixa pe spatele lor din cauza dimensiunilor neconvenabile (inconfortabile). Din această cauză monitorizarea era posibilă doar prin plasarea pacientului în cuști (cu holterul plasat lângă ele), dar condițiile dintr-o cușcă nu pot îndeplini condițiile habituale normale, pentru o zi normală din via]a lor, în ciuda faptului că înregistrarea asigură mai multe informații decât o electrocardiogramă normală.
Fiecare model de holter este prevăzut cu un set de instrucțiuni pentru montare astfel încât să asigure o înregistrare de calitate (cu cât mai pu]ine artefacte). Ca și regulă generală la fiecare instalare a unui holter se asigură un set nou de baterii, indiferent de statusul bateriilor folosite
anterior. înainte de montare se verifică și se setează ceasul intern al holterului, astfel că ora la care evenimentele sunt înregistrate să coincidă exact cu ora la care au avut loc în realitate. Se verifică dacă s-a realizat fixarea corectă a cablului de pacient atât pe animal cât și la aparat. Cardul
de memorie se reformatează pentru a avea siguranța că este complet gol. După montare există două moduri de identificare a animalului pentru care se folosește holterul: cu etichetă autoadezivă, sau cu programarea holterului prin intermediul unui soft (asigurat de producător), cu toate
datele despre animal (inclusiv data și ora la care a fost montat și ini]iată înregistrarea). Fixarea holterului se face cu animalul în poziție patrupodală. în funcție de numărul de canale al aparatului se pot folosi diverse deriva]ii precordiale. Configurația precordială  standard presupune folosirea fixarea electrozilor alb și verde pe partea laterală dreaptă în regiunea ventrală a toracelui, negru și roșu pe partea laterală stângă în regiunea ventrală a toracelui și un electrod neutru maron (figura 2).
Cea de a doua metodă de fixare a electrozilor se face prin fixarea transversală a electrozilor pe toracele ventral. Electrodul alb se fixează în jumătatea dorsală a toracelui stâng, roșu în porțiunea ventrală a toracelui drept, maron în porțiunea mijlocie a porțiunii dorsale a toracelui drept și negru
în regiunea ventrală a toracelui stâng. Electrodul verde se plasează pe toracele drept între electrodul maron și cel verde (fig. 3).

Pe locul de aplicare a electrozilor se tunde blana până la piele, fie se rade, astfel ca să se asigure un contact și o aderență cât mai bună între piele și electrozi, dar și îndepărtarea cu ușurință a electrozilor (fig.4). Mărimea zonei tunse se face în funcție de mărimea electrozilor folosiți. După ce a
fost tuns locul de aplicare se spală și se degresează cu o solu]ie alcoolică. înainte de aplicarea electrozilor se lasă locul de aplicare să se usuce, iar în această perioadă de timp se pregătesc electrozii. Nu este necesară aplicarea de gel pe locul de plasare al electrozilor, deoarece, aceștia au
o cantitate minimă din fabricație (dar dacă se pune totuși gel trebuie avut grijă ca acesta să intre în contact cu porțiunea adezivă a electrozilor). Înainte de aplicarea electrozilor se fizează de aceștia cablul pacient în concordanță cu codul culorilor pentru tipul de derivație folosită.
Stabilitatea electrozilor, a cablului pacient și a holterului trebuie asigurată
printr-un bandaj special. Pentru bandajare este nevoie de două feți de tifon sau două feți elastice de 5 - 7,5 cm și două feți autoadezive de 5 - 7,5 cm (fig. 4).

În cazul în care nu se folosește o vestă, cablurile trebuie învelite în față autoadezivă.Pe torace se aplică un bandaj circular (2-3 ture) după care cablurile se orienteaza spre partea partea dorsală, iar apoi se aplică un bandaj „în opt” pe torace. După ce a fost aplicat bandajul peste acesta se
aplică o față elastică autoadezivă (în același fel). Trebuie avut grijă ca bandajul să nu fie aplicat prea strâns, dar trebuie să nu alunece și să asigure un bun contact al electrozilor pe piele. În porțiunea cranială a toracelui, bandajul se strânge cu o bandă adezivă astfel încât să nu permită bandajului să alunece peste umeri (fig.5).

Bandajul trebuie să acopere în totalitate „cablul pacient” pentru a nu fi deteriorat (prin roadere) de către animal. Holterul se conectează la cablul pacient și se introduce într-o pungă după care se fixează pe porțiunea dorsal\ a toracelui, fie cu fașă autoadezivă, fie cu o centură, sau se introduce într-un buzunar special al vestei (figura 6).

Pentru pisicile și câinii de talie mică sau în cazul holterelor de dimensiuni prea mari, animalele se pot ține internateîntr-o cușcă (având holterul șicablul învelite într-o fașă autoadezivă). Înainte de înapoierea în mediul familial (la domiciliu), în vederea monitorizării pacientului, i se dă proprietarului
un desfășurător al activităților, pe perioada evaluată (jurnal), în care se completează ora și activitatea animalului (plimbare, somn, administrare tratament), precum și evenimentele speciale care au
avut loc pe parcursul monitorizării (sincopă, pierderea echilibrului etc.). Unele holtere pot fi prev\zute cu un buton - EVENT - care se apasă în cazul evenimentelor. O dată cu apăsarea acestui buton se notează în jurnal ora și descrierea acestui eveniment. Pe toată perioada monitorizării se urmărește îndeaproape animalul, atât pentru a evita degradarea/distrugerea bandajului, mușcarea cablului pacient, sau pierderea holterului. Proprietarii sunt instruiți asupra modalităților de demotare a holterului, a mijloacelor de fixare/susâinere și de expedierea ulterioară a acestora, în siguranță, la medicul veterinar.

Interpretarea înregistrării holter

După terminarea înregistrării se scoate caseta/cardul de memorie din holter, după care se conectează la computer prin intermediul softului și se face analiza traseului pentru 24 sau 48 de ore. Informațiile obținute se vor corobora cu jurnalul, pentru a se compara dacă anumite modificări ale traseului ECG se regăsesc în corelație cu evenimentele semnalate. Se urmăresc și se notează pe întregul traseu morfologia complexelor și undelor anormale, inclusiv ora la care au apărut. Frecvența cardiacă include valoarea minimă, maximă și media pe întreaga perioadă sau pentru fiecare oră de înregistrare în parte, atât ca valoare, cât și sub formă grafică (fig. 7).

În funcție de valorile limită ale frecvenței cardiace se urmăresc variațiile tahicardiei și bradicardiei și ritmului cardiac, numărul și frecvența complexelor anormale(fig. 8).

Întotdeauna la interpretare trebuie ținut cont de tipul și nivelul de activitate înregistrată în jurnal. De exemplu, în caz de agitație, frecvența cardiacă poate crește până la 300/min., iar în timpul somnului poate scade până la 17/min.
Rezultatul monitorizării este prezentat în mod sintetic, în profilul activității cardiace și al evenimentelor de ordin fiziopatologică
tulburărilor de ritm, pe perioada înregistrată: 4/48 ore (figura 9).

Sursă : edu-veterinar.ro